Гемзар, лиофилизат д/приг концентрата д/приг раствора для инфузий 1 г, флакон 1 шт.

Гемцитабинвводится внутривенно капельно в течение 30 минут.

Перед каждымвведением гемцитабина необходимо контролировать количество тромбоцитов,лейкоцитов и гранулоцитов в крови. При признаках угнетения функции костногомозга, вызванного препаратом, необходимо приостановить лечение илискорректировать дозу.

Немелкоклеточныйрак легкого(местнораспространенный или метастатический), первая линия терапии.

Монотерапия: Рекомендованнаядоза препарата — 1000 мг/м² в 1, 8, и 15 дни каждого 28‑дневногоцикла.

Комбинированнаятерапия с цисплатином: Рекомендованная доза препарата — 1250 мг/м²в 1 и 8 день каждого 21-дневного цикла или 1000 мг/м² в 1, 8 и 15дни каждого 28-дневного цикла. Цисплатин вводится в дозе 70 мг/м² в1 день цикла после инфузии гемцитабина на фоне гипергидратации.

Комбинированнаятерапия с карбоплатином: Рекомендованная доза препарата — 1000 мг/м²или 1200 мг/м² в 1 и 8 день каждого 21-дневного цикла.

Карбоплатинвводится из расчета AUC (площадь под кривой «концентрация-время») 5,0 мг/мл/минв 1 день цикла после инфузии гемцитабина.

Рак молочнойжелезы(нерезектабельный, местнорецидивирующий или метастатический).

Комбинированнаятерапия с паклитакселом: В качестве терапии первой линии припрогрессировании заболевания после неоадъювантной и/или адъювантной терапии,включающей антрациклины, при отсутствии противопоказаний к ним. Паклитакселвводится в дозе 175 мг/м² внутривенно капельно в течение 3часов в 1 день 21-дневного цикла с последующим введением гемцитабина.Рекомендованная доза препарата — 1250 мг/м² в 1 и 8 денькаждого 21-дневного цикла.

Перед началомкомбинированной терапии (гемцитабин + паклитаксел) абсолютное числогранулоцитов в крови у пациентов должно быть не менее 1500/мкл.

Уротелиальныйрак(рак мочевого пузыря (местнораспространенный, метастатический и поверхностный),почечной лоханки, мочеточника, мочеиспускательного канала).

Монотерапия: Рекомендованнаядоза препарата — 1250 мг/м² в 1, 8 и 15 дни каждого 28‑дневногоцикла.

Комбинированнаятерапия с цисплатином: Рекомендованная доза препарата — 1000 мг/м²в 1, 8 и 15 дни в сочетании с цисплатином, который вводится в дозе 70 мг/м²сразу после инфузии гемцитабина в 1 или во 2 день каждого 28-дневного цикла.Клинические исследования показали, что при дозе цисплатина 100 мг/м²наблюдается более выраженная миелосупрессия.

Эпителиальныйрак яичников(местнораспространенный или метастатический, резистентный к производнымплатины).

Монотерапия: Рекомендованнаядоза препарата — 800–1250 мг/м² в 1, 8 и 15 дни каждого 28-дневногоцикла.

Комбинированнаятерапия с карбоплатином: Рекомендованная доза препарата — 1000 мг/м²,в 1 и 8 день в сочетании с карбоплатином из расчета AUC 4,0 мг/мл/мин,который вводится сразу после инфузии гемцитабина в 1 день каждого 21-дневногоцикла.

Ракподжелудочной железы(местнораспространенный или метастатический, в т.ч. резистентный к терапиифторурацилом).

Монотерапия: Рекомендованнаядоза препарата — 1000 мг/м² один раз в неделю в течение 7 недельс последующим недельным перерывом. Затем препарат вводится в 1, 8 и 15 дникаждого 28-дневного цикла.

Рак шейки матки(местнораспространенный или метастатический).

Комбинированнаятерапия с цисплатином: При местнораспространенном раке припоследовательной химиолучевой терапии (неоадъювантно) и при метастатическомраке цисплатин вводится в дозе 70 мг/м² в 1 день цикла на фонегипергидратации с последующим введением гемцитабина. Гемцитабин вводится в дозе1250 мг/м² в 1 и 8 день каждого 21‑дневного цикла.

Приместнораспространенном раке при одновременной химиолучевой терапии цисплатинвводится в дозе 40 мг/м² с последующим (непосредственно послевведения цисплатина) введением гемцитабина. Гемцитабин вводится 1 раз в неделюза 1–2 часа до начала лучевой терапии в дозе 125 мг/м².

Ракжелчевыводящих путей

Комбинированнаятерапия с цисплатином: Цисплатин вводится в дозе 70 мг/м² в 1день цикла на фоне гипергидратации с последующим введением гемцитабина.Гемцитабин вводится в дозе 1250 мг/м² в 1 и 8 день каждого21-дневного цикла.

Коррекция дозы

В случаеразвития гематологической токсичности доза гемцитабина может быть уменьшена,либо его введение отложено в соответствии со следующими схемами:

А. Коррекциядозы гемцитабина в рамкахциклапри уротелиальном раке, немелкоклеточном раке легкого, раке поджелудочнойжелезы в качестве монотерапии или в комбинации с цисплатином.

Б.  Коррекциядозы гемцитабина в рамках цикла при раке молочной железы в комбинации спаклитакселом.

В. Коррекциядозы гемцитабина в рамках цикла при раке яичников в комбинации с карбоплатином.

Для выявлениянегематологической токсичности необходимо проводить регулярноеобследование пациента и контролировать функцию печени и почек. В зависимости отстепени токсичности дозу можно снижать в ходе каждого цикла или с началомнового цикла ступенчато.

Введениепрепарата должно быть отложено до тех пор, пока, по мнению врача, токсичностьне разрешится.

Особые группыпациентов

Пожилыепациенты:

Нет данных,позволяющих предположить, что у пожилых пациентов необходимо корректироватьдозу.

Пациенты снарушением функции печени и почек:

Применять гемцитабину пациентов с печеночной недостаточностью или с нарушенной функцией почекследует с осторожностью, так как достаточных данных по применению препарата уэтой категории пациентов нет.

Почечнаянедостаточность легкой или средней степени тяжести (скорость клубочковойфильтрации от 30 мл/мин до 80 мл/мин) не оказывает заметного влияния нафармакокинетику гемцитабина.

Дети:

Гемцитабинизучался в ограниченных исследованиях I и II фазы у детей с различными типаминовообразований. Данных этих исследований недостаточно для доказательстваэффективности и безопасности применения гемцитабина у детей.

Рекомендации поприготовлению раствора для инфузий

В качестверастворителя используется только 0,9% раствор натрия хлорида без консервантов.

Дляприготовления концентрата содержимое флакона 200 мг растворяют в не менее, чем5 мл, и 1 г — в не менее, чем 25 мл 0,9% раствора натрия хлорида дляинъекций. Каждый флакон аккуратно взбалтывают до полного растворениялиофилизата.Полученныйраствор должен быть прозрачным.

Максимальнаяконцентрация гемцитабина не должна превышать 40 мг/мл. Растворы, приготовленныес концентрацией выше, чем 40 мг/мл, могут сопровождаться неполным растворением.

Приготовленныйконцентрат гемцитабина, содержащий нужную дозу препарата, перед введениемразбавляют 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций в количестве, достаточномдля 30-минутной внутривенной инфузии.

Передпарентеральным введением необходимо визуально контролировать приготовленныйраствор на наличие механических примесей и изменение цвета.

-    Повышеннаячувствительность к гемцитабину или другим компонентам препарата.

-    Беременностьи период кормления грудью.

-    Возрастдо 18 лет.

С осторожностью

При нарушениифункции печени и/или почек, угнетении костномозгового кроветворения (в томчисле на фоне сопутствующей лучевой или химиотерапии), острых инфекционныхзаболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы, у пациентов ссердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе в анамнезе).

Взаимодействие сдругими видами терапии

Лучевая терапия

Одновременноеприменение (совместное или с интервалом менее 7 дней): токсичность, сопряженнаяс таким мультимодальным лечением, зависит от множества различных факторов: дозыгемцитабина, частоты введения гемцитабина, дозы лучевой терапии, техникипланирования лучевой терапии, типа и объема облучаемой ткани. Доклинические иклинические исследования показали, что гемцитабин обладаетрадиосенсибилизирующим действием. В единственном исследовании, в которомгемцитабин вводился в дозе 1000 мг/м² в течение 6 недельодновременно с терапевтическим облучением грудной клетки у пациентов снемелкоклеточным раком легкого, была зафиксирована значительная токсичность ввиде тяжелого и потенциально опасного для жизни воспаления слизистых оболочек,главным образом эзофагита; а также пневмонита, особенно у пациентов с большим объемомоблучения тканей (медиана объема облучения 4795 см³). Проводившиесяпозже исследования (исследования II фазы при немелкоклеточном раке легкого)свидетельствуют о целесообразности введения гемцитабина в более низких дозах ссопутствующей лучевой терапией с прогнозируемой токсичностью. Лучевая терапияна область грудной клетки (СОД 66 Гр) проводилась одновременнос химиотерапией гемцитабином в дозе 600 мг/м² (4 введения) ицисплатином в дозе 80 мг/м² (2 введения) в течение 6 недель.Несколько исследований I и II фазы показали, что при немелкоклеточном ракелегкого и раке поджелудочной железы целесообразнее проводить монотерапиюгемцитабином (в дозе до 300 мг/м²/неделя) параллельно с лучевойтерапией. Оптимальный режим для безопасного введения гемцитабина стерапевтическими дозами лучевой терапии еще не установлен для всех типовновообразований.

Последовательноеприменение (интервал более 7 дней): кроме лучевой реакции при введениигемцитабина более чем за 7 дней до или после лучевой терапии, увеличения токсичностине зарегистрировано. Эти данные позволяют предположить, что гемцитабинможно вводить через одну неделю после лучевой терапии или после того, как будутразрешены острые последствия лучевой терапии.

И приодновременном, и при последовательном применении гемцитабина с лучевой терапиейбыли зарегистрированы лучевые повреждения облучаемых тканей (например,эзофагит, колит и пневмонит).

Другие

Не рекомендуетсясовместное применение с живыми вакцинами желтой лихорадки и другими живымивакцинами, вследствие риска системного заболевания с возможным летальнымисходом, особенно у пациентов с иммуносупрессией.

Побочныереакции, встречавшиеся чаще, чем в единичных случаях, перечислены всоответствии со следующей градацией: очень часто (≥10%); часто(≥1%, <10%); нечасто (≥0,1%, <1%); редко (≥0,01%,<0,1%); очень редко (<0,01%).

Нарушения состороны системы крови и лимфатической системы: очень часто —анемия, лейкопения и тромбоцитопения; часто — фебрильная нейтропения; оченьредко — тромбоцитоз.

Нарушения состороны иммунной системы: очень редко — анафилактическая реакция.

Нарушения состороны обмена веществ и питания: часто — анорексия.

Нарушения состороны нервной системы: часто — головная боль, бессонница, сонливость;нечасто — нарушение мозгового кровообращения; очень редко — синдром обратимойзадней энцефалопатии.

Нарушения состороны сердца:нечасто — сердечная недостаточность; аритмия, преимущественносуправентрикулярная; редко — инфаркт миокарда.

Нарушения состороны сосудов:очень часто — отеки, периферические отеки; редко — снижение артериальногодавления, васкулит периферических сосудов, гангрена; очень редко — синдромповышенной проницаемости капилляров.

Нарушения состороны дыхательной системы: очень часто — одышка; часто — кашель,ринит; нечасто — бронхоспазм, интерстициальный пневмонит; редко — отек легких,респираторный дистресс-синдром взрослых.

Нарушения состороны системы желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота, рвота,повышение активности «печеночных» ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT),аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы; часто — диарея, стоматит,язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, запор, повышениеконцентрации билирубина; нечасто — гепатотоксичность тяжелой степени, включаяпеченочную недостаточность, в некоторых случаях с летальным исходом; редко —повышение концентрации гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ); очень редко —ишемический колит.

Нарушения состороны кожи и подкожных тканей: очень часто — аллергические кожныевысыпания легкой степени, сопровождающиеся зудом; алопеция (обычно минимальнаяпотеря волос); часто — зуд, потливость; редко — язвы, образование везикул,шелушение, кожные реакции тяжелой степени, включая десквамацию и буллезноепоражение кожи; очень редко — токсический эпидермальный некролиз, синдромСтивенса-Джонсона.

Нарушения состороны почек и мочевыводящих путей: очень часто — протеинурия легкой степении гематурия; нечасто — почечная недостаточность; редко — повышение концентрациикреатинина, мочевины и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при гемолитико-уремическомсиндроме.

Нарушения состороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто — боль вспине, миалгия.

Прочие: очень часто —гриппоподобный синдром.

Также былизарегистрированы случаи недомогания, потливость; часто — повышение температурытела, астения, озноб; редко — реакции в месте инъекции преимущественно легкойстепени.

Гиперчувствительность:анафилактоидные реакции регистрировались очень редко.

Лучеваятоксичность регистрировалась редко (см. Взаимодействие с другими видамитерапии).

Применениегемцитабина в комбинации с паклитакселом при раке молочной железы

Нежелательныеявления III степени тяжести

Гематологическаятоксичность:

Анемия — 5,7%,тромбоцитопения — 5,3%, нейтропения — 31,3%.

Негематологическаятоксичность:

Фебрильнаянейтропения — 4,6%, повышенная утомляемость — 5,7%, диарея — 3,1%, моторнаянейропатия — 2,3%, сенсорная нейропатия — 5,3%.

Нежелательныеявления IV степени тяжести

Гематологическаятоксичность:

Анемия — 1,1%,тромбоцитопения — 0,4%, нейтропения — 17,2%, (нейтропения IV степенидлительностью более 7 дней была зарегистрирована у 12,6% пациентов).

Негематологическаятоксичность:

Фебрильнаянейтропения — 0,4%, повышенная утомляемость — 0,8%, моторная нейропатия — 0,4%,сенсорная нейропатия — 0,4%.

Применениегемцитабина в комбинации с цисплатином при раке мочевого пузыря

Нежелательныеявления III степени тяжести

Гематологическаятоксичность:

Анемия — 24%,тромбоцитопения — 29%.

Негематологическаятоксичность:

Тошнота и рвота— 22%, диарея — 3%, инфекция — 2%, стоматит — 1%.

Нежелательныеявления IV степени тяжести

Гематологическаятоксичность:

Анемия — 4%,тромбоцитопения — 29%.

Негематологическаятоксичность:

Инфекция — 1%.

Применениегемцитабина в комбинации с карбоплатином при раке яичников

Нежелательныеявления III степени тяжести

Гематологическаятоксичность:

Анемия — 22,3%,нейтропения — 41,7%, тромбоцитопения — 30,3%, лейкопения — 48,0%.

Негематологическаятоксичность:

Кровотечение —1,8%, фебрильная нейтропения — 1,1%.

Нежелательныеявления IV степени тяжести

Гематологическаятоксичность:

Анемия — 5,1%,нейтропения — 28,6%, тромбоцитопения — 4,6%, лейкопения — 5,1%.

Негематологическаятоксичность:

Инфекция безнейтропении — 0,6%.

Антидот длягемцитабина неизвестен. Клинически допустимая токсичность наблюдалась привведении однократных доз вплоть до 5,7 г/м² внутривенно в течение 30минут каждые две недели. В случае подозрения на передозировку, пациентдолжен находиться под постоянным врачебным контролем, включая подсчет формулыкрови. При необходимости пациенту проводят симптоматическое лечение.

Лиофилизат отбелого до почти белого цвета.

Гемцитабинбыстро выводится из организма почками в основном в виде неактивного метаболита2’‑дезокси-2’,2’-дифторуридина. Менее 10% введенной внутривенно дозыобнаруживается в моче в форме неизмененного препарата. Связываниегемцитабина с белками плазмы незначительное.

Фармакокинетическийанализ исследований с однократным и многократным введением доз показывает, чтообъем распределения в значительной степени зависит от пола. Системный клиренс,который колеблется примерно от 30 л/ч/м² до 90 л/ч/м²,зависит от возраста и пола.

Периодполувыведения колеблется от 32 минут до 94 минут.

Гемцитабинпредставляет собой антиметаболит группы аналогов пиримидина. Препарат проявляетциклоспецифичность, действуя на клетки в фазах S (фаза репликации) и G₁/S(промежуток между фазой начального роста и фазой репликации).

Гемцитабинметаболизируется внутри клетки под действием нуклеозидкиназ с образованиемактивных дифосфатных и трифосфатных нуклеозидов. Дифосфатные нуклеозидыингибируют рибонуклеотидредуктазу, которая действует в качестве единственногокатализатора реакций, приводящих к образованию дезоксинуклеозидтрифосфатов,необходимых для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Трифосфатныенуклеозиды активно конкурируют с дезоксицитидинтрифосфатом за встраивание вмолекулы ДНК и рибонуклеиновой кислоты (РНК). После встраивания внутриклеточныхметаболитов гемцитабина в цепь ДНК, к ее растущим нитям добавляетсяеще один дополнительный нуклеотид, что приводит к полному ингибированиюдальнейшего синтеза ДНК и запрограммированной гибели клетки, известной какапоптоз.

-    Местнораспространенныйили метастатический немелкоклеточный рак легкого в качестве терапии первойлинии в комбинации с цисплатином или карбоплатином, а также в монотерапииу пожилых пациентов с функциональным статусом, равным 2.

-    Нерезектабельный,местнорецидивирующий или метастатический рак молочной железы в составекомбинированной терапии с паклитакселом после проведения неоадъювантной и/илиадъювантной терапии с включением антрациклинов при отсутствии противопоказанийк их назначению.

-    Местнораспространенныйили метастатический уротелиальный рак (рак мочевого пузыря, почечной лоханки,мочеточника, мочеиспускательного канала).

-    Местнораспространенныйили метастатический эпителиальный рак яичников в качестве монотерапии или всочетании с карбоплатином у пациентов с прогрессированием заболевания послепроведения первой линии терапии на основе производных платины.

-    Местнораспространенныйили метастатический рак поджелудочной железы.

-    Местнораспространенныйили метастатический рак шейки матки.

-    Ракжелчевыводящих путей.

Показанаэффективность гемцитабина при распространенном мелкоклеточном раке легкого ираспространенном рефрактерном раке яичка.

Лечениегемцитабином можно проводить только под наблюдением врача, имеющего опытприменения противоопухолевой химиотерапии.

Гематологическаятоксичность

Гемцитабин можетподавлять функцию костного мозга, что проявляется лейкопенией, тромбоцитопениейили анемией. Перед каждым введением гемцитабина необходимо контролироватьколичество тромбоцитов, лейкоцитов и гранулоцитов в крови. При признакахугнетения функции костного мозга, вызванного препаратом, необходимоприостановить лечение или скорректировать дозу.

Функция почек ипечени

Необходимопроводить регулярное обследование пациента и оценку функции почек и печени.

Введениегемцитабина при метастазах в печени, при гепатите и алкоголизме в анамнезе,а также при циррозе печени увеличивает риск развития печеночнойнедостаточности. У пациентов, получавших гемцитабин,гемолитико-уремический синдром регистрировался в редких случаях.

Терапиягемцитабином должна быть прекращена при появлении первых признаковмикроангиопатической гемолитической анемии, таких как быстрое снижениегемоглобина, тромбоцитопения, повышение концентрации сывороточного билирубина.Почечная недостаточность может быть необратимой после прекращения терапиигемцитабином, в связи с чем может потребоваться гемодиализ.

Сосудистыенарушения

Синдромповышенной проницаемости капилляров, респираторный дистресс-синдром взрослых,синдром обратимой задней энцефалопатии с потенциально серьезными последствияминаблюдались у пациентов, получавших гемцитабин в монотерапии или в комбинации сдругими химиотерапевтическими препаратами. Данные синдромы могут быть связаны сповреждением эндотелия сосудов, возможно индуцированным гемцитабином. В случаеих развития во время терапии следует прекратить лечение гемцитабином и принятьнеобходимые меры.

Функция легких

Кромереспираторного дистресс-синдрома взрослых, другие нарушения функции легких,иногда тяжелой степени (например, отек легких, интерстициальный пневмонит),были зарегистрированы у пациентов, получавших гемцитабин в монотерапии илив комбинации с другими цитостатиками. Этиология этих нарушений неизвестна. Приразвитии таких побочных эффектов необходимо прекратить терапию гемцитабином ипринять необходимые меры. Раннее использование симптоматической терапии можетулучшить ситуацию.

Фертильность

В исследованияхфертильности гемцитабин вызывал гипосперматогенез у самцов мышей. Поэтомумужчинам, получающим терапию гемцитабином, не рекомендуется отцовство во времялечения и в течение 6 месяцев после его окончания. До начала леченияследует обратиться за дополнительной консультацией в отношении криоконсервацииспермы из-за возможного бесплодия вследствие терапии гемцитабином.

Увеличениедлительности инфузии и частоты введений приводит к возрастанию токсичности.

В зависимости отстепени токсичности дозу можно снижать в ходе каждого цикла или с началомнового цикла ступенчато.

Влияние наспособность управлять автотранспортными средствами и другими механизмами

Исследованийвлияния гемцитабина на способность управлять автотранспортными средствами идругими механизмами не проводилось. Тем не менее известно, что гемцитабин можетвызывать сонливость от слабой до умеренной степени выраженности, особенносовместно с употреблением алкоголя.

Пациентовследует предостерегать от управления механизмами в тех случаях, когда оничувствуют сонливость.